Kwestionariusz wywiadu z rodzicem - mgr Martyna GóreckaAby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię i nazwisko dziecka:Data urodzenia dziecka:Data wypełniania kwestionariusza:Jaki jest powód spotkania? Najważniejsze objawy/trudności występujące u dzieckaW jaki sposób trudności dziecka wpływają na jego funkcjonowanie:w domu/w przedszkolu lub szkole/wśród rówieśnikówChoroby przewlekłe, z którymi zmaga się dziecko:Leki przyjmowane przez dziecko:Czy dziecko jest pod opieką innych specjalistów? Jeśli tak to jakich i z jakiego powodu?Jakie są zalety/mocne strony dziecka?Zainteresowania dziecka:Rodzeństwo:Przebieg ciąży:Hospitalizacja podczas ciąży/poród w którym tygodniuUżywki w czasie ciąży:Poród:naturalnycesarskie cięcieRozwój ruchowy - siadanie:W jakim wieku?Rozwój ruchowy - raczkowanie:W jakim wieku?Rozwój ruchowy - chodzenie:W jakim wieku?Rozwój mowy - głużenieW jakim wieku?Rozwój mowy - gaworzenie:W jakim wieku?Rozwój mowy - pierwsze słowa:W jakim wieku?Rozwój mowy - pierwsze proste zdania:W jakim wieku?Czy dziecko utrzymuje kontakt wzrokowy?taknieCzy dziecko reaguje na swoje imię?taknieCzy dziecko potrafi wykonywać gest wskazywania palcem?taknieKorzystanie z urządzeń elektronicznych:Jakich? Jak długo? W jakim celu?Funkcjonowanie dziecka w szkole/przedszkolu:Relacje rówieśnicze/wyniki w nauce/uwagi nauczycieli/wykonywanie poleceńCzy u dziecka występowały kiedykolwiek następujące problemy?Używki, problemy z prawem, depresja, próby samobójcze, lęki?Imię *Adres e-mail *Adres e-mailPotwierdź adres e-mailPrześlij